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11.02.2020

Patientenzahl nicht nachgewiesen: Teilnahmeverweigerung an Onkologievereinbarung rechtens

Unter welchen Voraussetzungen ein Facharzt für Urologie einen Anspruch auf die Genehmigung der Teilnahme an der qualifizierten onkologischen Versorgung hat - oder eben nicht -, musste das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen (LSG) im folgenden Fall entscheiden.

Der Kläger war als Facharzt für Urologie mit der Zusatzbezeichnung „Medikamentöse Tumortherapie“ zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Er begehrte die gerichtliche Feststellung, dass die Beklagte verpflichtet gewesen sei, ihn an der „Vereinbarung über die qualifizierte ambulante Versorgung krebskranker Patienten“ vom 01.07.2012 bis zum 31.03.2014 teilhaben zu lassen. Diese war ihm zwar erstmals mit Bescheid vom 09.05.2001 genehmigt worden, ab dem 01.01.2010 trat jedoch eine neue Vereinbarung in Kraft. Am 09.07.2012 beantragte der Kläger die Genehmigung zur Abrechnung entsprechender Leistungen. Die Voraussetzungen sah die Beklagte hier jedoch nicht erfüllt, weshalb sie den Antrag ablehnte. Dieser Entscheidung widersprach der Kläger am 22.02.2013. Seiner Dokumentation zufolge erfülle er die erforderlichen Patientenzahlen. Zudem sei die kontinuierliche Fortbildung des Praxispersonals bescheinigt.

Letztinstanzlich entschied das LSG jedoch, dass eine Befugnis zur rückwirkenden Zulassung sowie zur Liquidation von Leistungen zur onkologischen Versorgung ausscheide. Die für den Zeitraum ab dem 01.07.2012 begehrte Genehmigung sei zu Recht versagt worden, da der Kläger die Betreuung der erforderlichen Patientenzahlen nicht nachgewiesen habe. Dies gelte auch, wenn die vier Abrechnungsquartale vor der Antragsbescheidung zugrunde gelegt würden. Soweit der Kläger meine, es seien auch von ihm behandelte Privatpatienten in die Ermittlung der Patientenvolumina einzubeziehen, sei dem nicht zu folgen.

Nach dem Bundessozialgericht kann ein vertragsärztlicher Status nicht rückwirkend zu- oder aberkannt werden. Der Ausschluss einer rückwirkenden Zuerkennung eines vertragsärztlichen Status gilt auch für weitere, nicht auf der Ebene des Status angesiedelte Genehmigungen, die an die persönlichen Qualifikationen anknüpfen und dazu berechtigen, bestimmte Leistungen zu erbringen. Bei der Genehmigung zur Teilnahme an der qualifizierten Versorgung krebskranker Patienten nach der Onkologie-Vereinbarung handle es sich um eine solche.

Hinweis: Die vereinbarte Anknüpfung an eine Mindestanzahl von Patienten, die in den letzten vier abgerechneten Quartalen vor der Antragstellung behandelt wurden, ist rechtlich zulässig. Privatpatienten sind bei der Ermittlung des Mindestpatientenvolumens nicht zu berücksichtigen. Der Arzt hat zwar die formellen Voraussetzungen zur Teilnahme an der Onkologie erfüllt, die materiellen Genehmigungsvoraussetzungen jedoch nicht.



LSG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 20.02.2019 – L 11 KA 52/17; www.sozialgerichtsbarkeit.de
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